Las infecciones agudas del sistema nervioso central (SNC) requieren un manejo diagnóstico y terapéutico precoz y certero, pues ésto condiciona en muchas ocasiones el pronóstico. La patogénesis y las diferentes formas clínicas de presentación de estas infecciones dependen, además de los factores generales de toda enfermedad infecciosa como la capacidad patógena del germen y los mecanismos defensivos del huésped, de una serie de características particulares (1):
A.- Las relaciones entre sí de los distintos elementos que componen el SNC:
El cerebro se encuentra rodeado de tres capas de meninges: la piamadre, la aracnoides, formando ambas la llamada leptomeninge, y la duramadre. Las dos primeras capas rodean completamente al cerebro y la médula espinal y entre ambas se encuentra el espacio subaracnoideo, que está completamente lleno de líquido cefalorraquídeo (LCR) al comunicarse con las estructuras licuorales cerebrales a través de los agujeros de Luschka y Magendie del IV ventrículo. Así, las infecciones que ocurren en dicho espacio pueden afectar a la superficie completa de la leptomeninge (leptomeningitis) y extenderse a los espacios licuorales produciendo ventriculitis. Las infecciones tambien pueden presentarse entre la aracnoides y la duramadre (espacio subdural) o entre ésta y el periostio (espacio epidural). Como la aracnoides y la duramadre sólo están unidas en unos pocos puntos, la infección subdural se extiende facilmente; mientras que la fuerte unión de la duramadre al periostio suele dejar más localizada la infección del espacio epidural. Tanto las infecciones del espacio subdural como del epidural se manifiestan por lesiones ocupantes de espacio, tipo empiema o absceso.
B.- La estrecha relación del SNC con las diferentes estructuras anatómicas adyacentes:
El cerebro se encuentra sobre las llamadas fosas craneales (anterior, media y posterior) y cada una de ellas está en estrecha relación con estructuras a partir de las cuales se puede extender la infección al SNC. Así, la fosa anterior está en contacto con los senos frontales y etmoidales, y las fosas media y posterior con el oido medio y las celdas mastoideas del peñasco.
C.- Rutas de acceso de los agentes infecciosos al SNC:
Los vasos sanguíneos del SNC son la ruta más frecuente por la cual la infección alcanza las meninges, el cerebro o la médula espinal, ya sea por diseminación hematógena a partir de focos extracraneales o por propagación retrógrada a partir de trombos infectados en el sistema venoso de drenaje. Los vasos sanguíneos que irrigan los plexos coroideos, las meninges y el parénquima cerebral pueden ser la puerta de entrada de microorganismos al SNC. Además, a través de la circulación arterial pueden alcanzar el SNC émbolos sépticos de origen sistémico que originan abscesos o aneurismas micóticos. El territorio arterial cerebral más frecuentemente afectado es el de las arterias cerebrales medias, que reciben la mayor parte del volumen sanguíneo cerebral. La infección de los espacios intracraneales epidural y subdural es normalmente de origen venoso, aunque ocasionalmente es el resultado de propagación directa desde el hueso adyacente. Los abscesos epidurales espinales pueden originarse a partir de focos infecciosos en los espacios retrofaringeo, mediastínico posterior o retroperitoneal, mediante diseminación a través de los vasos linfáticos presentes en el espacio epidural espinal. La ruta de acceso neurotrópica es la vía de acceso al SNC de algunos virus como el herpes simple, varicela-zoster y el de la rabia.
Vamos a considerar las infecciones del SNC según las diferentes formas de presentación clínica que podemos encontrarnos en la práctica asistencial:
Infección de la leptomeninge y del LCR del espacio subaracnoideo. Esta forma clínica de infección del SNC es siempre cerebroespinal y afecta tambien a los ventrículos cerebrales.
Infección que afecta al parénquima cerebral. Cuando se acompaña de inflamación meningea se suele denominar meningoencefalitis y cuando existe afectación simultanea de la médula espinal se emplea el término de encefalomielitis. Generalmente, la etiología es de origen viral.
3. Absceso cerebral
Proceso infeccioso supurativo focal localizado dentro del parénquima cerebral.
4. Empiema subdural
Proceso infeccioso supurativo localizado en el espacio subdural. El término adecuado es empiema, en lugar de absceso, por presentarse en un espacio virtual preexistente.
Infección localizada entre la duramadre y el cráneo o la columna vertebral adyacente.
6. Tromboflebitis séptica intracraneal
Infección localizada en el sistema venoso cerebral. Suele ser clinicamente importante cuando afecta a los senos venosos intracraneales. Puede presentarse asociada a absceso epidural, empiema subdural y meningitis.
REFERENCIAS
UNINET Principios de urgencias, emergencias y cuidados críticos http://tratado.uninet.edu/c0401i.html 2008
2008
